【注射】玻尿酸為何出現遲發性紅腫問題及如何解決

 　【注射】玻尿酸為何出現遲發性紅腫問題及如何解決   　　注射真皮填充劑可能誘發重度並發症，如皮膚壞死或視力喪失等。美國加利福尼亞的整形外科醫生Brennan，對注射填充相關的面部解剖結構進行了系統性分析。   　　1面部填充的危險區包括   　　頰部、眉間、鼻翼、颞部及口角   　　1、頰部：   　　主要含面動脈、面橫動脈、上颌動脈的頰支、眶下動脈和淚腺動脈的顴支。   　　2、眉間：   　　主要包括滑車上動脈和眶上動脈。   　　3、鼻翼：   　　主要為鼻外側動脈和內眦動脈。   　　4、颞部：   　　主要含颞淺動脈、颞淺動脈額支、及部分颞淺動脈的分支。   　　5、口角：   　　主要包括上唇動脈和下唇動脈。   　　2注射完玻尿酸為什麼會有遲發性紅腫問題   　　1、什麼是遲發性紅腫？   　　是指注射填充劑一個月以後出現的腫脹，通常伴有疼痛，略紅。不伴有發癢、感染、過敏的情況。是遲發性並發症的一種，是一種低度的炎性反應，目前研究遲發性紅腫與生物膜的形成有一定關系。   　　2、形成遲發性紅腫的原因   　　1)、生物膜是指附著於惰性或者活性實體表面的細菌細胞和包裹這些細菌的由細菌自身所分泌的含水聚合性基質所組成的結構性細菌群落。其表面包被多聚糖基質，內部包含眾多輸送養料的管道，其復雜的結構和代謝功能與更高級的有機體相似。   　　2)、免疫系統對於他們不敏感，他們能夠產生單個細菌不能生成的一些物質   　　3)、所有的這些填充劑（除了自體脂肪）都是由材料組成的，對宿主來說是一種異物，為生物膜的形成提供了潛在的來源。   　　4)、既往有研究表明遲發性異物肉芽腫的形成機制可能是生物膜的作用。   　　5)、遲發腫與材料代謝時間有關，生物膜的形成需要一定的時間，短效材料未等生物膜形成穩定，就被人體代謝了。維持時間越久的材料，出現遲發腫的幾率約大。   　　6)、注射時反復穿刺引起的血腫，也會使後期遲發性紅腫的機會加大。   　　目前臨床醫生使用大分子玻尿酸注射習慣問題   　　由於高交聯型玻尿酸塑形效果好，所以醫生喜歡把材料當作假體來使用，一次注射很大量，來完成很挺的鼻子或者很尖的下巴，導致單點堆積量過大。大體積的材料無法和組織很好的融合，自身組織不能提供充足的代謝環境，產品形態維持時間長，生物膜在材料表面形成後會隨著材料形態的穩定而穩定，一旦身體免疫力下降時就會產生炎性反應。（預防方法見4.3）   　　2已經出現的紅腫的處理辦法   　　1)、早期抗生素使用應包含兩種藥物聯合治療，如喹諾酮類聯合第三代大環內酯類抗生素，以預防更多的生物膜沉積。大環內酯類抗生素是唯一的能夠在皮下脂肪中沉積（也是填充劑主要注射的層次），同時可以阻礙群體感應。   　　2)、現象：為什麼後期吃消炎藥也還是腫？   　　答：事後吃消炎藥只能起到當時控制腫脹消退的效果，並不能根本解決生物膜附著的問題，（生物膜的EPS可以干擾巨噬細胞的吞噬作用。生物膜能夠抵抗一千次的改良抗生素的進攻，這可能是由於生物膜的環境能夠對抗菌劑抵抗做出迅速的反應的緣故）。如果已經發生兩次以上遲發性反應，建議進行玻璃酸酶溶解。   　　3)、經過抗生素治療後，可以考慮皮損內注射高劑量的皮質類固醇。 　　4預防遲發紅腫的重要步驟   　　1)、在治療前了解清楚患者之前注射過的材料非常重要，可能的出血性疾病、免疫抑制狀態或者之前的感染也有必要了解。   　　2)、嚴格遵守無菌操作技術，對永久性填充劑更是如此。酒精消毒是廣泛使用的方式，但是氯己啶對於殘留菌消毒效果更好，清潔皮膚時注意將皺紋展平。在填充半永久或者永久性填充劑時可以預防性的使用抗生素來預防生物膜的發生。   　　現象：為什麼嚴格消毒之後還會發生遲發腫？   　　答：嚴格消毒一定會大大減少感染的機率，但完全無菌是不可能做到的，即使是手術室環境。而且皮膚毛囊中有時也會隱藏細菌，會隨著穿刺被帶入到皮膚深層，這些都為生物膜的形成提供了便利條件。那怎麼辦？往下看   　　3)、如果需要通過大劑量注射完成形態的話，首先要多點注射，避免在一個部位大量推注，其次建議分層次進行注射，大家都清楚材料注射越深代謝越快，注射越淺代謝越慢，如果需要一個部位大量注射時最好的方式是深層注射大分子高交聯型型號,向上的層次注射中或者小分子交聯型型號。采用分層注射，這樣給材料和組織有一個融合的時間。   　　4)、注射後立即進行充分按揉，使材料和組織充分融合，大大減少遲發紅腫發生的概率。（這點對於高交聯度的材料尤為重要）   　　5)、注射部位皮膚局部出現感染活動期嚴禁注射。我們看到過的一些病例是在長青春痘時注射的，這種感染源非常容易形成生物膜。   　　6)、有些醫生如果一次大劑量給客戶注射時會預防性的服用抗生素，以阻止生物膜的形成。   　　5為什麼有時候反復溶解還是腫？   　　因為沒有把材料溶解干淨，生物膜仍然附著在材料表面。   　　高交聯大分子材料本身的酶解時間是比較長的，比市面上中分子低交聯的材料的酶解時間都長，因此不可以拿溶解低分子材料酶的濃度和劑量去溶解，這樣效果不好。   　　其次注射溶解酶需要精細的技術，只有把酶注射在材料處，並且充分按揉讓酶均勻的分布在注射部位，才能起到很好的溶解作用。   　　所以醫生注射酶的濃度、層次位置、以及按摩的手法，都會影響材料降解的速度。   　　現象：有時候醫生很矛盾玻璃酸酶打多了會不會引起其他問題？   　　答：單純注射溶解酶、不添加激素的話，是不會產生其他問題的。高交聯型玻尿酸，需要溶解酶的濃度大，目前大部分醫生還一次注射150單位的溶解酶，這個量是不夠的，一般300-500個單位，有些醫生最大會注射1500單位的玻璃酸酶。這個需要根據實際情況進行判斷。